Formulieren

Toestemmings- en opdrachtformulier thanatopraxie

Naam en voornaam overledene

Geboortedatum

Overlijdensdatum

Datum uitvaart / duur opbaarperiode

Medische achtergrond: doodsoorzaak, ziekte(n), medicatie. Deze informatie is noodzakelijk om de behandeling correct, veilig en respectvol af te stemmen op de toestand van de overledene.

Gegevens opdrachtgever (naam, bedrijf en contactgegevens)

De bovengenoemde verklaart dat het overlijden werd vastgesteld door een arts, dat er geen orgaan- of weefseldonatie zal plaatsvinden en dat er geen gerechtelijk bezwaar is.

De bovengenoemde geeft hierbij opdracht aan Katrien van Thanatopraxie Katrien Degreef om een lichte balseming uit te voeren, afgestemd op de verkregen medische achtergrond en de professionele beoordeling van de uitvoerster. De verstrekte gegevens van de overledene, inclusief medische informatie, worden uitsluitend gebruikt in het kader van de thanatopraxie behandeling en vertrouwelijk behandeld.